שאלון לפני שיחת ניתוח תזונתי - השיטה של אלי אלימלך מייסד פיטקיי

שאלון מקדים לשיחת ניתוח תזונתי

שם

טלפון זמין

הגיל שלך

מה הגובה שלך?

כמה את/ה רוצה לרדת? בקילוגרמים

איך את/ה מתאר/ת את ההיסטוריה שלך בנוגע למשקל? (אפשר לסמן כמה אופציות)

האם כרגע (בזמן מילוי שאלון זה ) את/ה נמצא/ת בדיאטה או בשמירה?

והאם יש ירידה במשקל בתקופה האחרונה?

בעמוד הזה נבקש למלא את סדר היום התזונתי הנוכחי (בשבועיים האחרונים)

שעת הקימה בבוקר:

מה הדבר הראשון שאת/ה שותה או אוכל/ת? ובאיזו שעה

מתי הפעם הבאה שאת/ה אוכל/ת משהו (באיזו שעה בערך) ומה את/ה אוכל/ת בדרך כלל בשעה זו (נא לפרט)

שעת השינה

האם יש אכילה ונשנושים בין ארוחת הערב ולפני השינה? אם כן מה הם

האם יש נשנושים במהלך היום בין הארוחות? אם כן, האם זה בשעות מסוימות או לאורך כל היום

האם יש ארוחה שאת/ה מגיע/ה אליה רעב/ה? אם כן- מתי, אם אין- לרשום אין.

כמה מים שותים במהלך היום? (בליטרים או בכוסות)

האם קורה הרבה פעמיים שאת/ה מסיימ/ת את הארוחה בתחושת ״מפוצץ/ת

אם בשאלה הקודמת התשובה היתה כן - באיזו ארוחה זה קורה בדרך כלל?

כמה פעמים בשבוע בממוצע יוצא לך לאכול בחוץ? (שזה כולל: במהלך העבודה, בתי קפה, מסעדות, אירועים, להזמין הביתה)

כיצד סוף שבוע שונה מאמצע שבוע? (אפשר לסמן כמה אופציות)

האם יש לך אכילה רגשית? (רגש שגורם לך לאכול, למשל: כעס=אכילה, עצב= אכילה).